Allegato n. 1 – Facsimile di domanda di partecipazione e di dichiarazione attestante il possesso dei requisiti di qualificazione tecnico - professionale (art. 90 del DPR 207/10 e s.m.i.). 
					                 		
								  SPETT.LE AZIENDA USL DI FERRARA								                DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE
				                                   ATTIVITA’ TECNICHE E PATRIMONIALI
 								   VIA A. CASSOLI, 30
   44121 FERRARA

OGGETTO: Lavori per la realizzazione della Casa della Salute a Bondeno- Primo lotto - Intervento    AP 51.

Il sottoscritto )____________________________________ nato a __________________ il _____________

residente a ______________________________ Via _________________________

in qualità di legale rappresentante della Ditta _______________________________________________ con 

sede legale in ______________________________________ Via _________________________________

Tel.________________ Fax______________ e–mail____________________ PEC ___________________

C.F./P. IVA ___________________________________________________

C H I E D E 

di partecipare alla gara in oggetto:

□ come impresa singola;

□  quale impresa CAPOGRUPPO di un  Raggruppamento di Imprese o Consorzio ex art. 2602 c.c. già costituito 

□ quale impresa MANDANTE di un Raggruppamento di Imprese o Consorzio ex art. 2602 c.c. già costituito  

□  quale impresa CAPOGRUPPO del costituendo Raggruppamento di Imprese o Consorzio ex art. 2602 c.c. con le seguenti imprese concorrenti:

□  quale impresa MANDANTE del costituendo Raggruppamento di Imprese o Consorzio ex art. 2602 c.c. con le seguenti imprese concorrenti:

__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ed elegge il seguente domicilio laddove diverso dalla sede legale:

Indirizzo_____________________________ Cap ________ Città____________Nazione____________

Telefono_________________ Fax_______________ Posta elettronica__________________________

PEC*______________________________________________________________________________
*Posta Elettronica Certificata

Indicare con una X ove si intendono ricevere le comunicazioni ufficiali ex 79 del D.Lgs. 163/2006 così come novellato dall'art. 2 del D.Lgs. 20 marzo, n. 53.

	       Sede legale                     IN  ALTERNATIVA                                    Domicilio eletto

N.B. Nel caso in cui non venga fornita alcuna indicazione diversa, tutte le comunicazioni  verranno inviate all’indirizzo PEC della sede legale dell'impresa, ovvero a mezzo posta.

A tal fine, consapevole che ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, in caso di false dichiarazioni accertate dalla Stazione Appaltante verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera

               
   D I C H I A R A

□ 1° IPOTESI: di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione per SOLA ESECUZIONE di lavori pubblici in corso di validità, rilasciata da S.O.A. , regolarmente autorizzata, di cui al D.P.R.  207/2010, che documenta la qualifica in categorie e classifiche adeguate ai lavori oggetto dell’appalto e si avvale di un progettista qualificato :
         □indicato
      □ associato
Cosi denominato ……………………………………………………………………………………

Ovvero

□ 2° IPOTESI: di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione per PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE di lavori pubblici, in corso di validità, rilasciata da S.O.A., regolarmente autorizzata, di cui al D.P.R. 207/2010, che documenta la qualifica in categorie e classifiche adeguate alle prestazioni (lavori + progettazione) oggetto dell’appalto e che lo STAFF TECNICO in  organico:
         □ è in possesso 
      □ non è in possesso
dei requisiti minimi per la progettazione.

Nel caso di mancato possesso dei requisiti minimi per la progettazione dichiara di avvalersi di un progettista qualificato :
         □indicato
      □ associato

Così denominato: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Data______________________      

	                                                                         ________________________
  				                 (firma del legale rappresentante)()

Allegato n. 2 – Facsimile Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti di ordine generale (Art. 38 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.).

								  SPETT.LE AZIENDA USL DI FERRARA								               DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE
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 								   VIA A. CASSOLI, 30
   44121 FERRARA

Il sottoscritto ()________________________________________________________________________ 

nato a ____________________________ il ___________________ cittadinanza ___________________

in qualità di legale rappresentante del Consorzio/impresa ()   ___________________________________

____________________________ con sede in _____________________________ Tel. _____________

Fax ___________________ e-mail __________________ P. IVA ________________________________

ai sensi dell’art. 46 e 47 del DPR 445/2000

D I C H I A R A

di partecipare alla gara in qualità di Consorzio/impresa singola/mandante/capogruppo () del raggruppamento costituito da:

1)___________________________________________________________________________________

2)___________________________________________________________________________________

a) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo;
a.1) che nei riguardi dell’impresa non sono in corso procedure di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo;
Oppure, in caso di concordato preventivo con continuità aziendale)
a)	► di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di … [inserire riferimenti autorizzazione, n., data, ecc., …]: per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla dichiarazione, devono essere, altresì, allegati i documenti di cui ai successivi punti a.1-a.4;
(Oppure)
a)	► di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di … [………… del……] … : per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, devono essere, altresì, allegati i seguenti documenti:
a.1.	►relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all’art. 67, lett. d), del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, che attesta la conformità al piano di risanamento e la ragionevole capacità di adempimento del contratto;
a.2. 	►dichiarazione sostitutiva con la quale il concorrente indica l’operatore economico che, in qualità di impresa ausiliaria, metterà a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto e potrà subentrare, in caso di fallimento nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero nel caso in cui non sia più in grado, per qualsiasi ragione, di dare regolare esecuzione all’appalto;
a.3.	►dichiarazione sostitutiva con la quale il legale rappresentante di altro operatore economico, in qualità di  impresa ausiliaria:
1)	►attesta il possesso, in capo all’impresa ausiliaria, dei requisiti generali di cui all’art. 38 del Codice, l’inesistenza di una delle cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159 e il possesso di tutte le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica e di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto;
2)	►si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse necessarie all’esecuzione del contratto ed a subentrare all’impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia più in grado, per qualsiasi ragione, di dare regolare esecuzione all’appalto;
3)	►attesta che l’impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del Codice;
a.4.	►originale o copia autentica del contratto, in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti del concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione tutte le risorse necessarie all’esecuzione del contratto, per tutta la durata dell’appalto e a subentrare allo stesso in caso di fallimento oppure, in caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo;
b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. 159/2011, o di una delle cause ostative previste dall’art. 67 del D.Lgs. 159/2011 e che tali procedimenti non sono pendenti nei confronti dei seguenti soggetti che rendono apposita dichiarazione separata (Vd. ALLEGATO 3):
Carica                                 Nome e Cognome           Data e luogo di nascita – luogo di residenza (via e città)	

……………………………   ………………………….  …………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………..				
c) che nei propri confronti e nei confronti dell’impresa non è stata pronunziata sentenza di condanna passata in giudicato, o non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ex art. 444 C.P.P., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; a tal riguardo dichiara i reati per i quali ha subito una delle condanne di cui sopra, ivi compresi quelli che beneficiano della non menzione:

______________________________________________________________________________________________

e che tali condanne non sono state pronunciate nel confronti dei soggetti di cui alla precedente lett. b) che rendono apposita dichiarazione separata (Vd. ALLEGATO 3)
c.1) che nei propri confronti e nei confronti dell’impresa non è stata pronunziata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par.1, Dir Ce 2004/18 e che tali condanne non sono state pronunciate nel confronti dei soggetti di cui alla precedente lett. b) che rendono apposita dichiarazione separata (Vd. ALLEGATO 3);
Richiamate, inoltre, le sentenze del Consiglio di Stato in Adunanza Plenaria n.10/2012 e n.21/2012, sono da considerare, nel novero degli amministratori e direttori tecnici cessati dalla carica anche gli amministratori/direttori tecnici dell’impresa eventualmente ceduta o incorporata: sorge l’obbligo, a pena di esclusione, per il cessionario o l’incorporante, rilasciare le dichiarazioni previste dall’articolo 38, comma 1, lettera c) del D. Lgs. 163/06 e s.m. . 
d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria ex art. 17 L. 55/90, (si precisa che se vi è stata violazione l’esclusione ha durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa), 
e) che all’impresa non sono state contestate violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio; 
f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla Stazione Appaltante, o di non aver commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale; 
g) che l’impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza;
h) che nei propri confronti e nei confronti dell’impresa, ai sensi dell’art. 38 comma 1-ter del D.Lgs. 163/06 e s.m.i., non risulta l’iscrizione nel casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza;
l)  che riguardo agli obblighi di cui alla Legge 12/03/1999  n.  68 come modif. dalla L. 247/07, l’Impresa si trova nella seguente situazione (BARRARE QUELLA CHE INTERESSA):

□	Non è assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria  di cui alla L. 68/99, in quanto occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato assunzioni dopo il 18/01/2000;

□	Dichiara, in sostituzione della certificazione di cui all’art. 17 della L. 68/99, che l’Impresa ha ottemperato alle norme della Legge stessa, in quanto occupa più di 35 dipendenti, oppure occupa da 15 fino 35 dipendenti e ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000;

m) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs. 231/01 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;

- di non aver subito misure interdittive di cui all’art. 14 del D.Lgs. 81/2008 e all’art. 36-bis del D.L. 223/06, conv. in L. 248/06.

m-bis) che nei propri confronti , ex art. 40, comma 9-quater del D.Lgs. 163/06 e s.m.i., non risulta l’iscrizione nel casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA.

m-ter) che nell’anno antecedente alla data della presente Bando di gara, il dichiarante stesso e le persone di cui all’art. 38, comma 1, lett. b) e c),  pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13/05/1991, n. 152, conv. , con modif., dalla L. 203/91 risultino aver denunciato i fatti all’Autorità Giudiziaria,  salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della Legge 24 Novembre 1981, n. 689.

m-quater)  rispetto all’art. 2359 del c.c., dichiara  in via alternativa, la seguente situazione (BARRARE QUELLA CHE INTERESSA):
□	A) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente

OVVERO

□	B) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente

OVVERO

□	C) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente. 

In tal caso (Ipotesi Lett. C) allega TUTTI I DOCUMENTI UTILI a dimostrare che la situazione di controllo NON HA INFLUITO sulla formulazione dell’offerta; GLI STESSI DEVONO ESSERE INSERITI IN SEPARATA BUSTA CHIUSA, riportante esternamente la dicitura “DOCUMENTI PER SITUAZIONE DI CONTROLLO”. 

- che l’impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di ……….……… n. registro imprese ………….. e n. R.E.A. ………;

Denominazione: ……………………………………………………………………………………………………

Forma giuridica: ……………………………………………………………………………………………………

Sede: ………………………………………………………………………………………………………………..

Codice Fiscale: …………………………………………………………………………………………………..

Data di costituzione: ……………………………………………………………………………………………..

CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE

Numero componenti in carica: ………………

COLLEGIO SINDACALE

Numero sindaci effettivi: ………….

Numero sindaci supplenti:	…………….

OGGETTO SOCIALE:

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE (Cognome, nome, luogo e data di nascita, carica):

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

*Per le Imprese di costruzioni vanno indicati anche i Direttori Tecnici con i relativi dati anagrafici.

SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI:

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….
Dichiara, altresì, che:

- l’impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna.

-	l'impresa ai sensi del D.M. 37/2008,  è abilitata salvo le limitazioni più sotto specificate, all’installazione, alla trasformazione, all’ampliamento e alla manutenzione degli impianti  come segue: 

…………………………………………………………………………………………………………………………….

- per le società cooperative ed i consorzi di cooperative: che l’impresa è iscritta negli appositi registri istituiti presso le competenti Autorità (Prefettura, Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale);

- di avere la seguente POSIZIONE I.N.P.S. 
• Imprese con lavoratori dipendenti:
Matricola_______________ Sede___________________Lav. Dip. N°. ______ (media degli ultimi sei mesi)
Dichiara di essere in regola, ancorchè autorizzato alla dilazione, con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il___________

• Imprese individuali:
P.I._______________________________________ Coll. Fam.______________________
Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il _________________

• Imprese artigiane in forma societaria:
P.A. ______________________________ P.A.________________________
Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il _________________

- di avere la seguente POSIZIONE I.N.A.I.L.
Cod. Cliente_________________________________ Pat.__________________________
Den. retribuz. anno prec. (mod. 10 SM) Euro___________________Retrib. Presunte anno in corso Euro___________
Pagamento rateale:□SI  □NO Mod. F24: importo a debito versato il __________ per la posizione di cui sopra.
Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il __________________

- di avere la seguente POSIZIONE CASSA EDILE/EDILCASSA
N. di iscrizione_______________________presso la cassa edile/edilcassa della città di _______________
N. lavoratori iscritti _______________
Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il ____________________

(OPPURE, SE L’IMPRESA NON E’ TENUTA ALL’ISCRIZIONE ALLA CASSA EDILE, INDICARE IL DIVERSO TIPO DI CONTRATTO APPLICATO) ______________________________________________

- Indica l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate  presso il quale è iscritto ______________________ 

- ai sensi e per gli effetti dell’art. 53, comma 16-ter, D.Lgs. 165/01 rubricato “incompatibilità, cumulo di impieghi e incarichi”,  della L. 190/12 e del Piano Nazionale Anticorruzione, di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto dell’Azienda USL di Ferrara nei propri confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto;

- di autorizzare l’Amministrazione Appaltante a compiere il trattamento dei dati forniti dal dichiarante nel presente procedimento di gara al solo fine di svolgere la propria attività istituzionale.

□  consente all’Amministrazione l’accesso alla documentazione presentata in sede di gara ai sensi e per gli effetti dell’art. 79 c. 5 –quater  del D. Lgs. 163/06 e s.m.i. 

Ovvero
□  sottrae l’accesso  ai sensi della L. 241/90 e s.m. (ossia rende non visionabili) le seguenti parti dell’offerta, precisandone le motivazioni:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- per i seguenti ulteriori soggetti che hanno ricoperto le seguenti cariche:
•	per le imprese individuali: per il titolare o il Direttore Tecnico
•	per le s.n.c.: per il Direttore Tecnico e tutti i soci
•	per le s.a.s.: per il Direttore Tecnico e tutti i soci accomandatari
•	per ogni altro tipo di Società o di consorzio: per il Direttore Tecnico, il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci e tutti gli amministratori muniti di rappresentanza

Sig. ________________________________________    in qualità di ______________________________
Sig. ________________________________________    in qualità di ______________________________
Sig. ________________________________________    in qualità di ______________________________

ma cessati nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara 
dichiara che non ostano le cause di esclusione di cui al punto c) dell'art. 38, comma 1, del D.Lgs. 163/06 s.m.i., ovvero che da parte dell'impresa vi è stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata.
Si precisa che l’esclusione e il divieto in ogni caso non operano:
-  quando il reato è stato depenalizzato,
- quando è intervenuta la riabilitazione,
- quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna,
- in caso di revoca della condanna medesima.  
 
Il sottoscrittore è a conoscenza delle sanzioni penali cui può incorrere in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000.

Data______________________	
	___________________________________	                                                                                         (firma del legale rappresentante)()

Allegato n. 2 bis – Facsimile Dichiarazione resa dal/i Progettista/i indicato/i o associato/i attestante il possesso dei requisiti di ordine generale (Art. 38 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.) e dei requisiti economico-finanziari e tecnico-organizzativi (art. 263 DPR 207/10).

SPETT.LE AZIENDA USL DI FERRARA		     DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE
				                                      ATTIVITA’ TECNICHE E PATRIMONIALI
 								   VIA A. CASSOLI, 30
   44121 FERRARA

Il sottoscritto ()________________________________________________________________________ 

nato a ____________________________ il ___________________ cittadinanza ___________________

in qualità di Progettista:
         □indicato
      □ associato

Così denominato: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

____________________________ con sede in _____________________________ Tel. _____________

Fax ___________________ e-mail __________________ PEC ____________________                             

P. IVA ________________________________

ai sensi dell’art. 46 e 47 del DPR 445/2000

D I C H I A R A

di partecipare alla gara in qualità di soggetto indicato e/o associato dal Consorzio/impresa singola/mandante/capogruppo () del raggruppamento costituito da:

1)_____________________________________________________________________________________

2)_____________________________________________________________________________________

Si rammenta, che ai sensi dell’art. 90, co. 7 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i., i Raggruppamenti temporanei di cui all’art. 90, co. 1, lett. g) del Decreto Legislativo medesimo devono prevedere quale Progettista la presenza di almeno un professionista laureato abilitato da meno di 5 anni all’esercizio della professione,  iscritto al relativo Albo professionale (“Giovane professionista” indicare il nominativo…………………………………………….); che dovrà rendere le dichiarazioni di cui all’ALLEGATO 3.

E di essere in possesso dei requisiti di ordine generale (ex art. 38 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.) e dei requisiti economico-finanziari e tecnico-organizzativi (ex art. 263 DPR 207/10 e sm.i.) come di seguito elencati (barrare le fattispecie che NON interessano) :

a) di non trovarsi  in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo;
a.1) che nei propri riguardi non sono in corso procedure di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo;
b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. 159/2011, o di una delle cause ostative previste dall’art. 67 del D.Lgs. 159/2011 e che tali procedimenti non sono pendenti nei confronti dei seguenti soggetti che rendono apposita 
dichiarazione separata (Vd. ALLEGATO 3):

Carica                                 Nome e Cognome           Data e luogo di nascita – luogo di residenza (via e città)	

………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………..				
c) che nei propri confronti non è stata pronunziata sentenza di condanna passata in giudicato, o non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ex art. 444 C.P.P., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; a tal riguardo dichiara i reati per i quali ha subito una delle condanne di cui sopra, ivi compresi quelli che beneficiano della non menzione:

_____________________________________________________________________________________________

e che tali condanne non sono state pronunciate nel confronti dei soggetti di cui alla precedente lett. b) che rendono apposita dichiarazione separata (Vd. ALLEGATO 3)
c.1) che nei propri confronti non è stata pronunziata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par.1, Dir Ce 2004/18 e che tali condanne non sono state pronunciate nel confronti dei soggetti di cui alla precedente lett. b) che rendono apposita dichiarazione separata (Vd. ALLEGATO 3);
Richiamate, inoltre, le sentenze del Consiglio di Stato in Adunanza Plenaria n.10/2012 e n.21/2012, sono da considerare, nel novero degli amministratori e direttori tecnici cessati dalla carica anche gli amministratori/direttori tecnici dell’impresa eventualmente ceduta o incorporata: sorge l’obbligo, a pena di esclusione, per il cessionario o l’incorporante, rilasciare le dichiarazioni previste dall’articolo 38, comma 1, lettera c) del D. Lgs. 163/06 e s.m. . 
d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria ex art. 17 L. 55/90, (si precisa che se vi è stata violazione l’esclusione ha durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa), 
e) di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio; 
f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla Stazione Appaltante, o di non aver commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della Stazione Appaltante; 
g) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza;
h) che nei propri confronti, ai sensi dell’art. 38 comma 1-ter del D.Lgs. 163/06 e s.m.i., non risulta l’iscrizione nel casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza;
l)  di trovarsi riguardo agli obblighi di cui alla Legge 12/03/1999  n.  68 come modif. dalla L. 247/07 nella seguente situazione (BARRARE QUELLA CHE INTERESSA):
□	Non è assoggettabile 
□	In regola

m) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs. 231/01 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;

- di non aver subito misure interdittive di cui all’art. 14 del D.Lgs. 81/2008 e all’art. 36-bis del D.L. 223/06, conv. in L. 248/06.

m-bis) che nei propri confronti , ex art. 40, comma 9-quater del D.Lgs. 163/06 e s.m.i., non risulta l’iscrizione nel casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA.

m-ter) che nell’anno antecedente alla data del presente Bando di gara, il dichiarante stesso e le persone di cui all’art. 38, comma 1, lett. b) e c),  pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13/05/1991, n. 152, conv. , con modif., dalla L. 203/91 risultino aver denunciato i fatti all’Autorità Giudiziaria,  salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della Legge 24 Novembre 1981, n. 689.

m-quater)  rispetto all’art. 2359 del c.c., dichiara  in via alternativa, la seguente situazione (BARRARE QUELLA CHE INTERESSA):
□	A) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente

OVVERO

□	B) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente

OVVERO

□	C) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente. 

In tal caso (Ipotesi Lett. C) allega TUTTI I DOCUMENTI UTILI a dimostrare che la situazione di controllo NON HA INFLUITO sulla formulazione dell’offerta; GLI STESSI DEVONO ESSERE INSERITI IN SEPARATA BUSTA CHIUSA, riportante esternamente la dicitura “DOCUMENTI PER SITUAZIONE DI CONTROLLO”. 

- di essere iscritto alla C.C.I.A.A. di ……….……… n. registro imprese ………….. e n. R.E.A. ………;

Denominazione: ……………………………………………………………………………………………………

Forma giuridica: ……………………………………………………………………………………………………

Sede: ………………………………………………………………………………………………………………..

Codice Fiscale: …………………………………………………………………………………………………..

Data di costituzione: ……………………………………………………………………………………………..

CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE

Numero componenti in carica: ………………

COLLEGIO SINDACALE

Numero sindaci effettivi: ………….

Numero sindaci supplenti:	…………….

OGGETTO SOCIALE:

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE (Cognome, nome, luogo e data di nascita, carica):

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

*Per le Imprese di costruzioni vanno indicati anche i Direttori Tecnici con i relativi dati anagrafici.

SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI:

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

Dichiara, altresì, che:

- l’impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna.

-	l'impresa ai sensi del D.M. 37/2008,  è abilitata salvo le limitazioni più sotto specificate, all’installazione, alla trasformazione, all’ampliamento e alla manutenzione degli impianti  come segue: 

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

- per le società cooperative ed i consorzi di cooperative: che l’impresa è iscritta negli appositi registri istituiti presso le competenti Autorità (Prefettura, Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale);

- di avere la seguente POSIZIONE I.N.P.S. 
• Imprese con lavoratori dipendenti:
Matricola_______________ Sede___________________Lav. Dip. N°. ______ (media degli ultimi sei mesi)
Dichiara di essere in regola, ancorchè autorizzato alla dilazione, con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il___________

• Imprese individuali:
P.I._______________________________________ Coll. Fam.______________________
Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il _________________

• Imprese artigiane in forma societaria:
P.A. ______________________________ P.A.________________________
Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il _________________

- di avere la seguente POSIZIONE I.N.A.I.L.
Cod. Cliente_________________________________ Pat.__________________________
Den. retribuz. anno prec. (mod. 10 SM) Euro___________________Retrib. Presunte anno in corso Euro___________
Pagamento rateale:  SI  NO Mod. F24: importo a debito versato il ______________per la posizione di cui sopra.
Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il __________________

- di avere la seguente POSIZIONE CASSA EDILE/EDILCASSA
N. di iscrizione_______________________presso la cassa edile/edilcassa della città di _______________
N. lavoratori iscritti _______________
Dichiara di essere in regola con il versamento della contribuzione dovuta a tutto il ____________________

OVVERO 

Di avere le seguenti posizioni assicurative ( Ente di iscrizione e n. di posizione ): ______________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

- Indica l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate  presso il quale è iscritto ______________________ 

- ai sensi e per gli effetti dell’art. 53, comma 16-ter, D.Lgs. 165/01 rubricato “incompatibilità, cumulo di impieghi e incarichi”,  della L. 190/12 e del Piano Nazionale Anticorruzione, di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto dell’Azienda USL di Ferrara nei propri confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto;

- di autorizzare l’Amministrazione Appaltante a compiere il trattamento dei dati forniti dal dichiarante nel presente procedimento di gara al solo fine di svolgere la propria attività istituzionale.

□  consente all’Amministrazione l’accesso alla documentazione presentata in sede di gara ai sensi e per gli effetti dell’art. 79 c. 5 –quater  del D. Lgs. 163/06 e s.m.i. 
Ovvero
□  sottrae l’accesso  ai sensi della L. 241/90 e s.m. (ossia rende non visionabili) le seguenti parti dell’offerta, precisandone le motivazioni:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- per i seguenti ulteriori soggetti che hanno ricoperto le seguenti cariche:
•	per le imprese individuali: per il titolare o il Direttore Tecnico
•	per le s.n.c.: per il Direttore Tecnico e tutti i soci
•	per le s.a.s.: per il Direttore Tecnico e tutti i soci accomandatari
•	per ogni altro tipo di Società o di consorzio: per il Direttore Tecnico, il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci e tutti gli amministratori muniti di rappresentanza

Sig. ________________________________________    in qualità di ______________________________
Sig. ________________________________________    in qualità di ______________________________
Sig. ________________________________________    in qualità di ______________________________

ma cessati nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara 
dichiara che non ostano le cause di esclusione di cui al punto c) dell'art. 38, comma 1, del D.Lgs. 163/06 s.m.i., ovvero che da parte dell'impresa vi è stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata.
Si precisa che l’esclusione e il divieto in ogni caso non operano:
-  quando il reato è stato depenalizzato,
- quando è intervenuta la riabilitazione,
- quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna,
- in caso di revoca della condanna medesima.  

Inoltre dichiara:

□	 di non trovarsi nella situazione di cui all’art. 90, co. 8, del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.
□	di trovarsi nella condizione di cui cui all’art. 90, co. 8, del D.Lgs. 163/06 e s.m.i., ma che l’esperienza acquisita nell’espletamento degli incarichi di progettazione non è tale da determinare un vantaggio che possa falsare la concorrenza con gli altri operatori.

Dichiara il possesso dei seguenti requisiti economico-finanziari e tecnico-organizzativi (art. 263 DPR 207/10 e s.m.i.):

1)	Avvenuto espletamento negli ultimi dieci anni di servizi di cui all’art. 252, relativi a lavori appartenenti a ciascuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo globale per ogni classe e categoria pari a 1,5 volte l’importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie:

   Opere edili e di finitura	€………………………………………………….	
Opere strutturali	 	 	€………………………………………………….	
Impianti elettrici	 	 	€………………………………………………….	
Impianti meccanici	 	€………………………………………………….	

2)	Avvenuto espletamento negli ultimi dieci anni di due servizi cui all’art. 252, relativi a lavori appartenenti a ciascuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo totale non inferiore a 0,7 volte l’importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie:

   Opere edili e di finitura	€………………………………………………….	
Opere strutturali	 	 	€………………………………………………….	
Impianti elettrici	 	 	€………………………………………………….	
Impianti meccanici	 	€………………………………………………….	

Il sottoscrittore è a conoscenza delle sanzioni penali cui può incorrere in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000.

Data______________________	
	___________________________________	                                                                                         (firma del legale rappresentante)()

Allegato n. 3 - Facsimile dichiarazioni integrative da prodursi da parte di ognuno dei soggetti di cui all’art. 38, 1° comma, lett. b), c) e m ter) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i.:
- per le imprese individuali: per il titolare o il Direttore Tecnico
- per le le s.n.c.: per il Direttore Tecnico e tutti i soci
- per le s.a.s.: per il Direttore Tecnico e tutti i soci accomandatari
- per ogni altro tipo di Società o di consorzio: per il Direttore Tecnico, il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci e tutti gli amministratori muniti di rappresentanza
					
SPETT.LE AZIENDA USL DI FERRARA              DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE
					                            ATTIVITA’ TECNICHE E PATRIMONIALI
                                                                                            VIA A. CASSOLI, 30
                                                                                           44121 FERRARA
				                       
Il sottoscritto, in qualità di:

- socio della società:  ()

           nome                              cognome                       data di nascita               comune di nascita

				

- persona munita di poteri di rappresentanza dell’impresa: ()

         nome                               cognome                          data di nascita              comune di nascita

				

- direttore tecnico dell’impresa:
       
            nome                             cognome                       data di nascita                comune di nascita

				

dell’impresa  __________________________________________________________________________

con sede in __________________________________________________________________________

P. IVA _______________________________________________________________________________
ai sensi dell’art. 46 e 47 del DPR 445/2000, al fine di partecipare alla Procedura di gara per l’affidamento dei lavori di …………………………………………….
.     
   D I C H I A R O

1) che nei miei confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. 159/2011, o di una delle cause ostative previste dall’art. 67 del D.Lgs. 159/2011;

2.a) che nei miei confronti e nei confronti dell’impresa non è stata pronunziata sentenza di condanna passata in giudicato, o non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ex art. 444 C.P.P., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; a tal riguardo dichiaro i reati per i quali si è subita una delle condanne di cui sopra, ivi compresi quelli che beneficiano della non menzione:

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

2.b) che nei miei confronti e nei confronti dell’impresa non è stata pronunziata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par.1, Dir Ce 2004/18

3) di non essere nelle condizioni di cui all’art. 38,comma 1,  lett. m-ter), del D.Lgs. 163/06 e s.m.i., comunicata all’Osservatorio e pubblicata sul relativo sito o che non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’A.N.AC.

4) di elencare le seguenti pene patteggiate e/o decreti penali di condanna: 	
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(Si rammenta che devono essere indicate tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione. 
Il dichiarante non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.
Al fine di consentire all’Amministrazione la valutazione dell’incidenza dei reati sulla moralità professionale il soggetto dichiarante è invitato ad allegare ogni documentazione utile. 
Si rammenta che sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18)

Dichiaro altresì,  di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.10 della L. 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Il sottoscrittore è a conoscenza delle sanzioni penali cui può incorrere in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/00;

Data __________________________

_______________________________
                                                      		               (firma autografa) ()

Allegato n. 4 - Facsimile di dichiarazione sostitutiva ex art. 106 del D.P.R. 207/10 e s.m.i. e art. 118 D.Lgs. 163/06 e s.m.i. (SUBAPPALTO).

SPETT.LE AZIENDA USL DI FERRARA	
DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE
  	              		    ATTIVITA’ TECNICHE E PATRIMONIALI
  						           VIA A. CASSOLI, 30
                                                                               44121 FERRARA

Il sottoscritto __________________________________________________________________

nato a ____________________________________________ il  ________________________

in qualità di legale rappresentante dell’Impresa/consorzio   _____________________________

con sede in __________________________________________________________________

P. IVA ______________________________________________________________________
	
al fine di partecipare alla Procedura aperta per l’affidamento dei lavori per la realizzazione della Casa della Salute a Bondeno- Primo lotto - Intervento AP 51, sotto la propria personale responsabilità:

a) attesta di avere direttamente o con delega a personale dipendente esaminato tutti gli elaborati progettuali;
b) di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori; 
c) di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, di aver verificato le capacità e le disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche  autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;
d) attesta di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione dei lavori, nonché della disponibilità  di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia e categoria di lavori in appalto;
e) dichiara di avere esaminato e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera d’invito, nello Schema di contratto, nel Capitolato speciale d’appalto, nel computo metrico estimativo, nell’elenco prezzi unitari, nei piani di sicurezza e quant’altro costituisce il progetto medesimo;
f) attesta di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali , degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
g) attesta di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata fatta salva l’applicazione delle disposizioni dell’articolo 133 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
h) di accettare la consegna dei lavori, in via d’urgenza, nelle more del contratto;
i) dichiara di prendere atto che le indicazioni delle voci e quantità riportate nel computo metrico estimativo non hanno valore negoziale essendo il prezzo, determinato attraverso lo stesso, convenuto a corpo e, pertanto, fisso ed invariabile ai sensi dell’art. 53, comma 4, del Codice.
l) si obbliga all’osservanza delle disposizioni del “Protocollo sugli appalti , Ferrara 18 Giugno 2012” messo a disposizione dalla Stazione Appaltante in allegato al Disciplinare di gara. 
m) che, ai sensi dell’art. 118 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i., intende:
□ non affidare alcuna lavorazione in subappalto

ovvero

□ affidare in subappalto la seguente parte dei lavori

descrizione lavori	categoria di lavoro	

descrizione lavori	categoria di lavoro	

descrizione lavori	categoria di lavoro	

(Data )                                                                              (firma del legale rappresentante)

_____________________________                                    ______________________________

Allegato n. 5 – Attestazione di avvenuto sopralluogo ove dovranno svolgersi i lavori.

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE - REGIONE EMILIA ROMAGNA
AZIENDA USL DI FERRARA
44100 FERRARA - Via A. Cassoli, 30 - TEL. 0532/235111
P.I. 01295960387
--------------------

DIP. INTERAZ. ATTIVITA’ TECNICHE E PATRIMONIALI

PROT. N.:							       FERRARA Lì,	

OGGETTO: Procedura aperta per lavori per la realizzazione della Casa della Salute a Bondeno- Primo lotto - Intervento    AP 51 – 
CIG 6120717F70 - CUP E29H10000190001. 

ATTESTAZIONE

Il sottoscritto  ______________________________________________________________

con qualifica di_____________________________________________________________

dipendente del Dipartimento Interaziendale Attività Tecniche e Patrimoniali

ATTESTA

che il Sig. _________________________________________________________________

titolare
--------- dell'Impresa___________________________________________________________
delegato             

invitata a partecipare alla Procedura di gara di cui all'oggetto, ha preso visione degli elaborati progettuali, dei luoghi presso i quali dovranno eseguirsi i lavori.

            PER L'IMPRESA 			 	                    IL TECNICO

----------------------------------------------                     -------------------------------------------------

N.B. la validità della presente attestazione è subordinata alla regolare protocollazione ed alla contestuale sottoscrizione da parte del Tecnico incaricato e del delegato dell’Impresa, della medesima.

Allegato n. 6 – Facsimile di dichiarazioni sostitutive rese dal legale rappresentante del consorzio ex art. 34, 1° comma, lett. b), c) D.Lgs. 163/06 e s.m.i. ()

					
						   SPETT.LE AZIENDA USL DI FERRARA								                DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE
		               ATTIVITA’ TECNICHE E PATRIMONIALI
 						    VIA A. CASSOLI, 30
 44121 FERRARA

Il sottoscritto ______________________________________________________________

nato a _____________________________________ il  _____________________________

in qualità di legale rappresentante del consorzio   __________________________________                                                                                                                                                           

_________________________________________________________________________

con sede in________________________________________________________________

P. IVA ____________________________________________________________________

al fine di partecipare alla gara per l’affidamento dell’appalto dei lavori per la realizzazione della Casa della Salute a Bondeno- Primo lotto - Intervento AP 51, sotto la propria personale responsabilità:

D I C H I A R A

che l’impresa ______________________________________________________________

con sede in _______________________________________________________________

P. IVA ____________________________________________________________________

aderisce al consorzio ed è stata designata dal consorzio ad eseguire l’appalto o parte di esso.

che l’impresa _____________________________________________________________

con sede in ________________________________________________________________

P. IVA ___________________________________________________________________

aderisce al consorzio ed è stata designata dal consorzio ad eseguire l’appalto o parte di esso.

che l’impresa ______________________________________________________________

con sede in ________________________________________________________________

P. IVA ___________________________________________________________________

aderisce al consorzio ed è stata designata dal consorzio ad eseguire l’appalto o parte di esso.

che l’impresa _____________________________________________________________

con sede in _______________________________________________________________

P. IVA ____________________________________________________________________

aderisce al consorzio ed è stata designata dal consorzio ad eseguire l’appalto o parte di esso.

Data______________________

							
					       		         ____________________________
                                                                                                   (firma del legale rappresentante)

Allegato n. 6-bis – Facsimile di dichiarazioni sostitutive rese dal legale rappresentante del raggruppamento temporaneo d’imprese o consorzio ex art. 34, 1° comma, lettere d), e), f) ed f-bis) D.Lgs. 163/06 e s.m.i..

							  SPETT.LE AZIENDA USL DI FERRARA								               DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE
	                                     	 ATTIVITA’ TECNICHE E PATRIMONIALI
 					             	   VIA A. CASSOLI, 30
   44121 FERRARA

Il sottoscritto ______________________________________________________________________

nato a _______________________________________________ il ___________________________

in qualità di legale rappresentante del consorzio ovvero della Mandataria in caso di R.T.I._________                                                                                                                                                         

_________________________________________________________________________________

con sede in _______________________________________________________________________

P. IVA ___________________________________________________________________________

al fine di partecipare alla gara per l’affidamento dell’appalto dei lavori per la realizzazione della Casa della Salute a Bondeno- Primo lotto - Intervento AP 51, sotto la propria personale responsabilità

D I C H I A R A

che il consorzio/RTI (specificare se si tratta di RTI orizzontale o verticale)   	

sarà costituito da:   	

e che verrà conferito mandato con rappresentanza all’impresa capogruppo:

e che le percentuali di partecipazione all’RTI per ogni singola Impresa (nei limiti stabiliti dalla normativa vigente) sono le seguenti:
mandataria: ____________________________________________________________________________
mandante:  ____________________________________________________________________________
mandante: _____________________________________________________________________________
E SI IMPEGNA, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE.
Data______________________		_______________________________
(firma del legale rappresentante) 

Allegato n. 7 – Fac-simile di richiesta di documentazione tecnica 

	
OGGETTO: Procedura aperta per lavori per la realizzazione della Casa della Salute a Bondeno- Primo lotto - Intervento    AP 51 – 
CIG 6120717F70 - CUP E29H10000190001. 

Il sottoscritto _________________________________________________________________

nato a ____________________________________ il  _______________________________

in qualità di legale rappresentante dell’Impresa/consorzio/RTI   ___________________________

____________________________________________________________________________

con sede in __________________________________________________________________

C.F./P. IVA _________________________________________________________________

chiede

Di ricevere le credenziali per l’accesso alla documentazione tecnica relativa alla gara in oggetto 

Data______________________

_____________________________________________
(firma del legale rappresentante)