Schema di domanda di partecipazione al concorso in carta semplice

AL DIRETTORE GENERALE

DELL’AZIENDA OSPEDALIERA-UNIVERSITARIA

Via ALDO MORO 8 - 44124 FERRARA

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________________

nato/a a ____________________________________________ Prov. ___________ il ___________________

residente in __________________________________________________________ Prov. ______

Via/Piazza_______________________________________________________________ n. _____

C.A.P. _____________ Recapiti Telefonici _____________________________________________

Indirizzo di posta elettronica ________________________________________________________

Domicilio presso il quale deve essere inviata ogni comunicazione inerente la selezione (se diverso dalla residenza):

Via/Piazza _______________________________________________________________ n. ____

Località ________________________________________________ Prov.______ CAP _________

Recapiti telefonici ___________________________________________________

chiede di essere ammesso/a al concorso pubblico per titoli ed esami a n. 2 posti di :

DIRIGENTE MEDICO – DISCIPLINA: RADIODIAGNOSTICA

INDETTO IN FORMA CONGIUNTA TRA AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA E L’AZIENDA USL DI FERRARA

A tal fine il/la sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero: di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana _________________________________________);

2) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del COMUNE di ______________________________________________________________________________

(ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo: ____________________________________________________________________________

3) di non aver mai riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto o perdono giudiziale: ____________________________________________________________________________)

4) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:

diploma di laurea in __________________________ conseguito il ____________________

presso _______________________________________________________________________

abilitazione all’esercizio professionale in data __________________________

iscrizione all’albo dell’ordine dei MEDICI della provincia di _____________________________ dal ______________;

diploma di specializzazione in ___________________________________________conseguita il ________________________ presso l’Università di _________________________________________________________________ durata legale del corso (espressa in anni) _________________________

La specializzazione è conseguita ai sensi del D.Lgs n. 257/91 ovvero del D. Lgs 368/99

SI 	NO  (barrare la casella)

5) di possedere la patente di Cat. “B” ;	di non possedere la patente di Cat. “B” 

(barrare la casella)

6) di essere, nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione: ____________________________________________________________________________;

7) di non aver prestato servizio con rapporto di impiego presso pubbliche amministrazioni (ovvero di avere prestato o di prestare servizio con rapporto d’impiego presso le seguenti amministrazioni ___________________________________________________________________________

__________________________________ dal _____________________ al _______________

(indicare le cause di risoluzione dei rapporti di impiego);

8) di avere diritto alla riserva dei posti, ovvero di avere diritto alla precedenza o a preferenza (in caso di parità di punteggio) per il seguente motivo: ____________________________________

______________________________________________(allegare documentazione probatoria);

9) di non aver superato il limite massimo di età per il collocamento a riposo d’ufficio;

Al fine della valutazione di merito, il/la sottoscritto/a presenta n. _____ titoli e un curriculum formativo e professionale redatto su carta semplice datato e firmato.

Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice.

Data ____________	FIRMA

__________________________

(*) Le domande e la documentazione devono essere esclusivamente:

- inoltrate a mezzo raccomandata con avviso di ricevimento, all’AZIENDA SANITARIA LOCALE DI FERRARA - VIA A. CASSOLI N. 30 - 44121 FERRARA -;

- ovvero presentate all’UFFICIO PROTOCOLLO GENERALE - AZIENDA U.S.L. DI FERRARA - VIA A. CASSOLI N. 30 - 44121 FERRARA - dalle ore 9,00 alle ore 13,00 di tutti i giorni feriali, Sabato escluso (martedì e giovedì dalle ore 14,30 alle ore 16,30).

- ovvero inviate utilizzando la casella di posta elettronica certificata: risorseumanegiuridico@pec.ausl.fe.it ; si precisa che la validità di tale invio è subordinata all’utilizzo da parte del candidato di casella elettronica certificata a sua volta.