Cambio medico di base

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Procedura per il cambio del medico di base del cittadino residente in un Comune dell'AUSL Ferrara con Tessera illimitata. Fornire i dati richiesti per poter visualizzare i medici disponibili e effettuare la scelta.

Il sottoscritto

Cognome (Obbligatorio) Nome (Obbligatorio)

Codice Fiscale (Obbligatorio)

Inserire nel campo il proprio codice fiscale in lettere maiuscole

Nato a (Obbligatorio)

il (Obbligatorio)

Giorno / Mese / Anno

Residente nel comune (Obbligatorio)

CAP (Obbligatorio)

Indirizzo (Obbligatorio)

Via e numero civico

Posta elettronica (Obbligatorio)

Telefono cellulare (Obbligatorio)

Consapevole che ai sensi dell'art 76 del DPR 445/2000 il rilascio di dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penali e delle leggi speciali in materia.