Piano di zona per la salute ed il benessere sociale 2018/2020

E' lo strumento di programmazione sociale e socio-sanitario per eccellenza. Uno strumento che è frutto di un lungo e partecipato percorso che ha coinvolto gli attori istituzionali (Comuni e Azienda USL) ma anche quelli sociali e territoriali di rappresentanza (Organizzazioni Sindacali, Organizzazioni del Terzo Settore, ...), dell'imprenditoria sociale e no, e di singoli cittadini, per un welfare comunitario, dinamico e delle responsabilità.
Il piano di zona per la salute ed il benessere sociale di ciascun ambito distrettuale (Centro-Nord: ferrarese e copparese; SudEst: delta ferrarese; Ovest: alto ferrarese) raccoglie le indicazioni per la promozione della salute e del benessere sociale così da sviluppare ed innovare il sistema di welfare locale per i prossimo triennio.
Ciascun distretto - quale snodo strategico dell'integrazione sociale e sanitaria e punto in cui realizzare ed erogare in modo integrato i servizi sociali, socio-sanitari e sanitari - si è attivato per declinare gli obiettivi regionali di lotta all'esclusione, alla povertà e alla fragilità, nonché per individuare percorsi per sviluppare la prossimità tra operatori, tra operatori e fabbisogni delle persone e loro famigliari. Obiettivi che hanno nella Casa della Salute il luogo privilegiato per sviluppo delle cure primarie e la gestione dei pazienti cronici, in cui viene garantito l'accesso, la presa in carico integrata e la continuità ospedale-territorio. Luogo della integrazione socio-sanitaria che funge da raccordo con il territorio e per sviluppare percorsi di educazione e promozione della salute e del benessere sociale; ma anche un servizio di relazione, attento e competente, per sostenere percorsi di accoglienza, orientamento e presa in carico delle presone.

La popolazione ferrarese presenta le caratteristiche demografiche tipiche di una società “matura”, dove una forte presenza di anziani si accompagna a una limitata presenza di minori e giovani. L’invecchiamento si caratterizza per una forte polarizzazione: un altissimo indice di vecchiaia e dipendenza degli anziani in alcuni comuni del medio ferrarese (Berra, Copparo, Jolanda e Ro), e indici di vecchiaia e di dipendenza più bassi nell’Alto Ferrarese (Cento, Poggio Renatico, Terre del Reno, Vigarano Mainarda) che sono allineati alla media regionale e italiana.

 Da un punto di vista demografico si delinea quindi il quadro di un territorio che presenta bisogni di salute eterogenei, in un contesto generale a forte domanda di assistenza. L’impatto della popolazione anziana, e in particolare dei grandi anziani, sul sistema sanitario e socio-sanitario è elevata. Ci troviamo in presenza di cittadini prevalentemente “pluripatologici”, caratterizzati da situazioni di cronicità, disabilità (a diversi stadi e livelli) e demenza, che richiedono interventi sanitari “a lungo termine”. Sono persone, spesso in polifarmaco terapia, che ricorrono frequentemente al ricovero in ospedale; per rimanere al loro domicilio necessitano di interventi di assistenza integrata domiciliare o, dove non sia possibile e nei casi di non autosufficienza, di servizi residenziali temporanei (sollievo) o semi-residenziali.
A questo si associa il fenomeno di generale indebolimento delle famiglie, i soggetti che sono tradizionalmente impegnati nell’assistenza. La riduzione della loro dimensione, la crescente mobilità delle persone che le porta a vivere più o meno lontano dai luoghi di nascita e di discendenza, le mutazioni nella struttura per età (alta percentuale di anziani che vivono soli e di coppie anziane, l’invecchiamento di chi presta assistenza) e provenienza della popolazione, fanno disegnare il quadro di un progressivo indebolimento delle reti familiari nel senso più ampio.

Questo indebolimento fa sì, per esempio, che il 40% delle persone disabili attualmente in carico all’area disabilità dell’Ausl di Ferrara abbia una rete familiare fragile (composta solo dalla madre o solo dal padre o solo con fratelli/sorelle) e che il 64% dei familiari (padre e/o madre) degli ospiti dei centri della Provincia abbia più di 61 anni. Un disabile ogni quattro è inoltre senza fratelli/sorelle.
Dal punto di vista epidemiologico, la struttura della popolazione si riflette in una maggiore incidenza delle patologie croniche (diabete, malattie del sistema circolatorio, malattie dell’apparato respiratorio) rispetto alla media regionale e da una aumentata prevalenza e incidenza delle patologie cronico degenerative e delle forme di demenza. Nell’infanzia, le patologie infettive mostrano una bassa numerosità e un trend in discesa, sia per le buone condizioni sociali e sanitarie, sia per i programmi di vaccinazione svolti (le coperture vaccinali sono prossime alla soglia raccomandata del 95%).
In questo contesto di elevato carico sociale e forte bisogno di assistenza, l’aspettativa di vita media a Ferrara risulta essere la più bassa della RER.
Il ricorso al ricovero ospedaliero, come forma di assistenza sanitaria, mostra un trend in diminuzione, con avvicinamento ai valori medi regionali, in conseguenza anche a miglioramenti nella gestione di malattie croniche a livello territoriale.
Il quadro d’insieme è caratterizzato dall’elevato impegno sanitario e sociale dovuto a patologie cronico-degenerative quali quelle cardiocircolatorie, tumorali e respiratorie, che frequentemente vedono come fattori determinanti/favorenti quelli legati a stili di vita non corretti (fumo di sigaretta, inattività fisica, alimentazione non corretta, abuso di alcol...) e che possono essere oggetto di interventi di educazione della salute. Tra le cause principali di ricovero si ritrovano, nello specifico, le patologie a carico del sistema cardiocircolatorio (15.4% nel 2013 sulla totalità delle patologie) e i tumori (11.8% nel 2013), che insieme inducono oltre il 25% dei ricoveri.
Si registrano inoltre nuove tipologie di “dimissione difficile”, tra le quali anziani soli, disturbi psichiatrici in giovani e adulti, forme di dipendenza patologica da sostanze, multietnicità, famiglie con problematiche socio-economiche, neonati abbandonati.
In questo contesto di complessità si inserisce la Centrale Dimissioni e Continuità Assistenziale, con l’obiettivo di agevolare l’interfaccia tra i diversi servizi assistenziali, garantire al cittadino adeguata presa in carico nel luogo di cura più appropriato, secondo la gravità/complessità dei suoi
bisogni, promuovere percorsi sanitari organizzati per intensità di cura.  Il progetto della Centrale (avviato nel 2017) si articola sui tre distretti, attraverso i quattro presidi ospedalieri pubblici, tra i quali il "Nuovo Sant'Anna" dell’Azienda Ospedaliera Universitaria e i tre di Cento, Argenta e Lagosanto afferenti all’Azienda Territoriale. A questi si affiancano le due strutture private in convenzione operanti nella città di Ferrara e quattro strutture intermedie pubbliche o convenzionate (due Ospedali di Comunità e due Hospice). Nella rete assistenziale si inseriscono anche le strutture sociosanitarie, le CRA/RSA dedicate ai ricoveri temporanei, le CRA con Nuclei ad Alta Intensità Assistenziale (NAIA), un Nucleo speciale Demenze ed infine CRA ad ingresso definitivo da graduatoria assistenziale.

A livello di assistenza territoriale: l’Azienda Usl di Ferrara eroga attività assistenziale in maniera integrata all’Azienda Ospedaliero Universitaria su un territorio di 349.692 abitanti, attraverso tre Presidi Ospedalieri, due Ospedali di Comunità, due Hospice e 6 Case della Salute attive, più una in corso di programmazione. Tredici sono i Nuclei di Cure Primarie, costituiti da duecento medici di medicina generale e trentanove pediatri di libera scelta, che garantiscono l’erogazione dell’assistenza di base. Le sei Case della Salute, dislocate in numero di 2 a Ferrara, 1 a Copparo, 1 a Portomaggiore-Ostellato, una a Comacchio e una a Codigoro, implementano un sistema di cure primarie centrato su una visione ampia ed integrata di salute, intesa come benessere bio-psico-sociale. Lo sviluppo delle Case della Salute rappresenta un cambiamento culturale all’interno del Servizio Sanitario Nazionale: il paradigma del nuovo modello di cura è incentrato sull’anticipazione degli interventi rispetto al possibile manifestarsi degli eventi clinici di riacutizzazione (dalla medicina di attesa alla medicina di iniziativa), incentivando il modello del paziente esperto.
Al loro interno è possibile trovare molteplici attività, articolate in maniera funzionale al contesto di riferimento (ambulatori di medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e medici di continuità assistenziale con il fine di garantire la continuità delle cure 24 ore su 24/ 7 giorni su 7;
ambulatori di specialistica ambulatoriale ed infermieristici, con attività integrate in tempo reale con quelle dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta; co-presenza di infermieri, fisioterapisti, riabilitatori in collaborazione con i medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, nel ruolo di case manager e disease manager per i pazienti affetti da pluri-patologie; presenza di un Punto Unico di Accesso, CUP, personale amministrativo per le attività dedicate; assistenza domiciliare integrata, punto prelievi, diagnostica radiologica, consultorio familiare, servizio per le dipendenze, servizio psichiatrico territoriale, dialisi, pediatria di comunità; chronic care model per la presa in carico dei pazienti affetti da patologie croniche (diabete, scompenso cardiaco, BPCO); vaccinazioni, screening tumorali, attività veterinarie e certificazioni medico-legali; collegamento funzionale con i reparti per acuti, l’ospedale e le strutture di riabilitazione e di lungo degenza, per gestire le dimissioni e i ricoveri programmati o facilitati.

Tra le azioni di implementazione del modello in essere vi è il coinvolgimento delle organizzazioni del Terzo Settore che incidono sul territorio, quali attori importanti nella raccolta dei fabbosogni e di soluzione a diversi problemi a valenza sociale, anche attraverso una funzione di promozione, educazione e sostegno ai processi di autocura.

Il piano di zona per la salute ed il benessere sociale triennale e i piani attuativi annuale, che tengono conto delle risorse economiche che annualmente sarà possibile impegnare, essere uno strumento di promozione di uno stile di vita sano ed attivo nonché limitare / contenere  i fattori di rischio (ipertensione, fumo di tabacco, sedentarietà, elevato consumo di alcol, ipercolesterolemia, obesità e scarso consumo di frutta e verdura).