Rientro dall'estero

DATI ANAGRAFICI

Cognome   Scrivere il cognome della persona che entra in Italia

Nome   Scrivere il nome della persona che entra in Italia

Sesso   Selezionare il sesso

Maschio
Femmina

Nato/a a   Scrivere il luogo di nascita

Il   Selezionare la data di nascita

Giorno -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / Mese -- gennaio febbraio marzo aprile maggio giugno luglio agosto settembre ottobre novembre dicembre / Anno -- 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029  

Stato  

Comune di residenza o stato estero   Scrivere la località di residenza

Via   Scrivere l'indirizzo, specificando anche il numero civico

Recapito telefonico  

Codice fiscale  

Indirizzo e-mail  

INFORMAZIONI SU LAVORO

Lavoro/Occupazione

Dati azienda/famiglia dove lavora

INFORMAZIONI SULLA PROVENIENZA

Paese estero di provenienza  

Data di rientro  

Giorno -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / Mese -- gennaio febbraio marzo aprile maggio giugno luglio agosto settembre ottobre novembre dicembre / Anno -- 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029   Ora -- 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : Minuto -- 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

Indirizzo ove è diretto / Indirizzo di isolamento  

Comune ove è diretto / Comune di isolamento  

Numero di persone rientrate insieme a lei   Compilare un form per ogni persona

Elenco persone rientrate   Compilare un form per ogni persona

INFORMAZIONI SUL LUOGO DI ISOLAMENTO

In che contesto abitativo farà l'isolamento  

Abitazione da solo
Abitazione con la famiglia
Altra abitazione con altri conviventi

Numero persone occupanti l’abitazione  

Dispone di locale dove dormire e passare la giornata isolato rispetto agli altri occupanti?  

Si
No

Dispone di un bagno uso personale?  

Si
No

Sarebbe disponibile a trasferirsi per isolamento in luogo adeguato?  

Si
No

TRATTAMENTO DATI

Autorizzo Azienda Sanitaria al trattamento dei dati personali  

Si
No

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