Scheda di attivazione USCA - Sede di Bondeno

TIPOLOGIA DI ATTIVAZIONE

Seleziona la tipologia  

Per prima attivazione
Per successiva attivazione

DAL MEDICO

Seleziona la categoria medico  

Medico di Medicina Generale
Medico di Continuità Assistenziale
Medico di Pronto Soccorso
Pediatra di Libera Scelta

DATI ANAGRAFICI

Cognome - Nome   scrivere il cognome e il nome del paziente

Nato/a a   scrivere il luogo di nascita del paziente

Il   selezionare la data di nascita del paziente

Giorno -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / Mese -- gennaio febbraio marzo aprile maggio giugno luglio agosto settembre ottobre novembre dicembre / Anno -- 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029  

Sesso   Selezionare il sesso del paziente

Maschio
Femmina

Residenza/Domicilio in   scrivere la località di residenza o domicilio del paziente

Via   scrivere l'indirizzo, specificando anche il n. civico, del paziente

Recapito telefonico   telefono del paziente

Seguito dal Medico di Medicina Generale   scrivere il cognome e il nome del Medico di Medicina Generale (MMG)

ADI

Il paziente è in ADI  

SI
NO
NON SO

CRITERI DI ATTIVAZIONE

BARRARE OBBLIGATORIAMENTE UNO DEI 4 CRITERI

CRITERIO N° 1

1- PAZIENTI SOSPETTI COVID-19 (per valutazione clinica domiciliare/residenziale ed eventuale tampone)

In caso si verifichi questo criterio barrare uno dei seguenti

Pazienti con sintomi lievi (febbre e/o sintomi respiratori e/o altri sintomi correlati) oltre il quarto giorno

Pazienti con sintomi lievi (febbre e/o sintomi respiratori e/o altri sintomi correlati) a rischio per età e/o comorbidità

Pazienti con sintomi lievi (febbre e/o sintomi respiratori e/o altri sintomi correlati) contatto stretto di COVID-19, decretato tale dal DSP

Pazienti con sintomi moderati (febbre dai 38°C e/o dispnea lieve e/o altri sintomi correlati moderati)

CRITERIO N° 2

2- PAZIENTI COVID-19 CON TAMPONE POSITIVO (per valutazione clinica domiciliare/residenziale)

In caso si verifichi questo criterio barrare uno dei seguenti

Pazienti con tampone positivo, asintomatici, per una prima valutazione clinica

Pazienti con tampone positivo, con sintomatologia lieve o moderata, anche con polmonite interstiziale per una valutazione clinica

Pazienti con tampone positivo, che necessitano di valutazione clinica per problematiche non correlate

CRITERIO N° 3

3- PAZIENTI COVID-19 CON TAMPONE NEGATIVIZZATO (POST-COVID-19) CON IMPOSSIBILITA’ AD ACCEDERE ALL’AMBULATORIO, IN ASSISTENZA DOMICILIARE, STRUTTURE RESIDENZIALI O INTERMEDIE (per valutazione clinica domiciliare/residenziale con possibilità di PPIP concordate)

Pazienti con tampone negativizzato e sintomatologia lieve o moderata, secondo follow-up regionale

CRITERIO N° 4

4- PAZIENTI COVID-19 CON TAMPONE NEGATIVIZZATO (POST-COVID-19) CON POSSIBILITA’ AD ACCEDERE ALL’AMBULATORIO (per valutazione clinica ambulatoriale con possibilità di PPIP concordate)

Pazienti con tampone negativizzato e sintomatologia lieve o moderata, secondo follow-up regionale

SINTOMI ALLA DATA DI ATTIVAZIONE

Seleziona i sintomi (possibili più risposte)  

Febbre

Tosse

Anoressia

Astenia

Espettorazione

Faringodinia

Dispnea lieve

Mialgie e/o Artralgie

Cefalea

Brivido

Rinorrea

Nausea e/o Vomito

Diarrea

Congiuntivite

Anosmia e/o Ageusia

DATA DI ESORDIO SINTOMI Selezionare una data

Giorno -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / Mese -- gennaio febbraio marzo aprile maggio giugno luglio agosto settembre ottobre novembre dicembre / Anno -- 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029  

ACCERTAMENTI

Seleziona gli accertamenti (possibili più risposte)

Rx Torace

TC Torace HR (HRTC)

Altro

Eventuali note

caratteri ancora disponibili

TAMPONE PER SARS-CoV-2

Tampone  

Non eseguito
Eseguito

Eventuali note

caratteri ancora disponibili