Scheda segnalazione rete cure palliative CENTRO - NORD

CRITERI DI INCLUSIONE

Persona affetta da patologia cronica ed evolutiva, oncologica o non oncologica,  

in fase avanzata.
in fase terminale per la quale non esistono piu' terapie specifiche per rallentarne l'evoluzione.

DATI ANAGRAFICI

Cognome - Nome   scrivere il cognome e il nome del paziente

Nato/a a   scrivere il luogo di nascita del paziente

Il   selezionare la data di nascita del paziente

Giorno -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / Mese -- gennaio febbraio marzo aprile maggio giugno luglio agosto settembre ottobre novembre dicembre / Anno -- 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029  

Sesso   Selezionare il sesso del paziente

Maschio
Femmina

Codice fiscale   scrivere il codice fiscale del paziente ( 16 caratteri )

Residenza/Domicilio in   scrivere la località di residenza o domicilio del paziente

Via   scrivere l'indirizzo, specificando anche il n. civico, del paziente

Telefono telefono del paziente

Cellulare Cellulare del paziente

Seguito dal Medico di Medicina Generale   scrivere il cognome e il nome del Medico di Medicina Generale (MMG)

SEGNALAZIONE PER

Segnalazione per:  

Consulenza palliativistica da effettuare presso Ospedale
Consulenza palliativistica da effettuare presso OS.CO.
Consulenza palliativistica da effettuare presso Struttura residenziale
Consulenza palliativistica da effettuare presso Domicilio
Visita Palliativistica in Ambulatorio di cure palliative
Attivazione Assistenza Domiciliare col medico Palliativista
Ricovero in Hospice

ANAMNESI

Specificare la sede di provenienza del paziente:

Ospedale U.O.

Day Hospital / Day Service

Pronto Soccorso

OS. CO.

Struttura Residenziale

Ambulatorio

Domicilio

Seguito/a in Assistenza Domiciliare  

SI
NO

Patologia principale

Patologia concomitante

Indice di Karnovsky  

valore (maggiore o = a) ≥ 60: paziente non allettato
valore 50: paziente allettato per meno del 50% delle ore diurne
valore 40: paziente allettato per più del 50% delle ore diurne
valore (minore o = a) ≤ 30: paziente completamente allettato

Condizioni attuali

caratteri ancora disponibili

Seguito/a in Cure Palliative  

SI
NO

FAMILIARE DI RIFERIMENTO ( LEADER )

Cognome - Nome familiare di riferimento  

Parentela

Telefono telefono del familiare di riferimento

Cellulare Cellulare del familiare di riferimento

Familiare di riferimento (leader) informato della richiesta  

SI
NO